Nom Prénom Date de naissance Adresse Ville/CP Téléphone Motif de consultation ( Injections, fils tenseurs, peeling, , Epilation, bodyconturing, etc....) Vos antécédents médicaux? Avez-vous des maladies chroniques : OuiNon Si oui, lesquelles et quand y a-t-il eu la dernière crise ? Avez-vous un traitement pour cette maladie chronique ? OuiNon Etes-vous malade actuellement ? (Maladies de la thyroïde, Maladie Auto Immune, Maladies cardiovasculaire, respiratoires, infectieuses, cancer, herpès etc.) OuiNon Avez-vous déjà eu des opérations sur le visage (non-esthétiques) OuiNon Si oui, précisez lesquelles Avez-vous déjà fait un lifting facial ou autre opération chirurgicale à visée esthétique ? OuiNon Si oui, laquelle et quand Avez-vous des implants ou matériel non-résorbables (Pace maker, définitifs, silicone, prothèses ou matériel métallique ) OuiNon Si oui, précisez lesquels Quel(s) acte(s) à visée esthétique médicaux avez-vous déjà eu? (Injections, Comblement, peeling, botox, fils tenseurs, laser, radiofréquence, lifting, lumière pulsée, ou autres… etc.) Avez-vous eu des effets secondaires indésirables ? OuiNon Avez-vous des troubles de coagulation sanguine ? OuiNon Avez-vous eu des problèmes de déglutition ? OuiNon Avez-vous des maladies héréditaires (faiblesse musculaire, myasthénie) ? Et vos parents ? OuiNon Avez-vous des troubles de la pigmentation de la peau ? OuiNon Avez-vous des convulsions, une épilepsie ? OuiNon Prenez-vous des médicaments antidouleur, anticoagulants, antidépresseurs ? OuiNon Souffrez-vous d’allergies (rhinite allergique, asthme…) ? OuiNon Etes-vous allergique ou sensible a (aux): Médicaments OuiNonJe ne sais pas lidocaine OuiNonJe ne sais pas bétadine/iode OuiNonJe ne sais pas pansements OuiNonJe ne sais pas latex OuiNonJe ne sais pas autres OuiNonJe ne sais pas Si oui, précisez Avez-vous des problèmes de cicatrisation ? OuiNon Avez-vous des réactions cutanées, de type herpétique, infectieux (acné) ? OuiNon Avez-vous des maladies cardio-vasculaires (hypertension, sténocardie, infarctus… etc.)? OuiNon Si oui, précisez lesquelles Avez-vous des maladies auto-immunes ou affectant le système immunitaire ? OuiNon Si oui, précisez lesquelles Êtes-vous vacciné contre la Covid 19, quelles sont les dates de vaccinations ? OuiNon Si oui, précisez les dates de vaccinations Avez-vous eu la covid ? date et symptômes ? OuiNon Si oui, précisez les dates et symptômes Question supplémentaire pour les femmes Etes-vous en période de grossesse ou d’allaitement ? OuiNon Si oui, précisez le délai J’atteste sur l’honneur l’exactitude des informations communiquées dans ce formulaire.
