Nom Prénom Date de naissance Motif de consultation Êtes-vous une personne à « risque » : Cochez les cases correspondant à votre situation Vous êtes agé de 70 ans ou plusVous présentez une insuffisance rénale chronique dialyséeVous avez des antécédents cardiovasculaires (hypertension artérielle, antécédents d’accident vasculaire cérébral ou de coronaropathie, chirurgie cardiaque, insuffisance cardiaque)Vous êtes diabétique insulinodépendant non équilibré ou présentant des complications secondaires à leur pathologieVous présentez une pathologie chronique respiratoire susceptible de décompenser lors d’une infection viraleVous avez une immunodépression congénitale ou acquise (médicamenteuses : chimiothérapie anti cancéreuse, immunosuppresseur, biothérapie et/ou une corticothérapie à dose immunosuppressive, infection à VIH, consécutive à une greffe d’organe, atteints d’hémopathie maligne en cours de traitement, présentant un cancer métastasé)Vous êtes atteint de cirrhose au stade B au moinsVous êtes une femme enceinte (3ème trimestre de grossesse)Vous êtes en situation d’obésité morbide Avez-vous des symptômes du Covid-19 : OuiNon Si oui, lesquels : Maux de têteFièvreMaux de gorgeCourbaturesTouxFatigueDifficultés respiratoiresPerte de goût et d’odoratDiarrhéeSignes dermatologiques Autre(s) : A quand remontent vos derniers symptômes ? Avez-vous été en contact avec des personnes atteintes du Covid-19 ? OuiNon Date du contact Avez-vous eu le Covid-19 ? OuiNon Avez-vous réalisé un test PCR ? OuiNon Date du test Si vous avez effectué un test, quel a été le résultat ? PositifNégatif Avez vous été vacciné contre la Covid ? OuiNon Si oui, à quelle date ? Date du vaccin Si oui, avez-vous reçu la 2ème dose ? OuiNon Si oui, à quelle date ? Date de la 2ème dose Quel vaccin avez-vous reçu ? Température prise ce jour : J’atteste sur l’honneur l’exactitude des informations communiquées dans ce formulaire. J’accepte de consulter le docteur Fabienne HERAULT BARDIN afin de réaliser des actes de médecine esthétique à partir du 11 mai 2020.